Online- Anmeldung

Ich brauche einen Termin für:

mich

jemand anderen (Kind/Partner/Angehörige)

Patientendaten

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Straße + Hausnummer

Stadt

Geburtstag

Tag

Monat

Jahr

Falls Sie ihr Kind/Partner/Angehörigen angemelden, bitten wir um folgende Informationen zur Kontaktperson/Erziehungsberechtigten/Betreuer*in

Vorname

Nachname

Wie sind Sie/ ihr Kind/ ihr*e Angehörige*r versichert?

Versicherungsstatus

gesetzlich

privat

Name der Krankenkasse

Liegt Ihnen bereits eine logopädische Heilmittelverordnung vor?

Heimittelverordnung?

ja, liegt vor

nein, noch nicht

wird vom Arzt ausgestellt sobald Termin vereinbart

Worum geht es bei Ihnen/Ihrem Kind/Angehörigen?

Beschreibung der Problematik:

Waren Sie schon einmal bei uns?

Waren Sie schon Patient*in bei uns?

Ja

nein, noch nicht

Termine

Je flexibler Sie sind, desto leichter können wir Ihnen einen Termin anbieten. Bitte geben Sie daher die Uhrzeiten am jeweiligen Wochentag möglichst genau an!

(z.B so: Montag 7.45 Uhr - 15 Uhr flexibel, Dienstag erst ab 14 Uhr usw.)

Flexibel?

vormittags flexibel

nachmittags flexibel

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Nur für Schulkinder (freiwillige Angabe)

Welche Schule besucht ihr Kind?

Bis um wieviel Uhr wird ihr Kind im Ganztag/Hort/OGTS betreut?

Sonstige Informationen

Sonstige Informationen, die Sie an uns weitergeben möchten:

Datenschutzhinweis: Mit dem Absenden der Online Anmeldung erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung und Behandlung gemäß der Datenschutzerklärung der Praxis verarbeitet werden. Die eingegebenen Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Sollte keine Behandlung zustande kommen, werden Ihre Daten gelöscht.

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